PERMINTAAN  PENDAFTARAN  ANGGOTA  IAPLE  INDONESIA.

A. KETERANGAN PERSONIL

N a m a   (Sesuai KTP)                         E-mail 

Alamat   Rumah                            RT / RW 

Kelurahan / Kecamatan          K o t a     Kode Pos 

Tempat Lahir                                       Tanggal Lahir -    -  (misal 25-07-1980)

 Telepon Rumah                           No. Hand Phone     No. Fax    

B. KETERANGAN TEMPAT BEKERJA

Nama Perusahaan  tempat bekerja           E-mail   kantor             

                                         Telpon   kantor                   Fax  Kantor  

Alamat kantor                                Kota     Kode Pos 

Nama Departemen / Divisi / Bagian tempat anda bekerja  

C. KETERANGAN PROFESI

Teknisi Gedung         Teknisi Lift          Ahli K3         Anggota Organisasi Profesi

Apakah anda pernah ikut pelatihan K3 Lift ?    Sudah    Belum

Formulir Keanggotaan dikirim   ke     Alamat Kantor         Alamat Rumah

Bantuan yang anda harapkan dari  organisasi IAPLE tempat anda berhimpun.